设计中的悲惨事故:最后,系统性责备的发现

作者:暨谶

<p>皇家委员会关于家庭保温计划(HIP)的诅咒报告于周一公布</p><p>它引用了部长和公务员的多次失败,以预见并预防可能导致四名年轻男子惨死的情况</p><p>这些死亡是可以避免的;他们是系统设计的结果,既匆忙也有冲突专员Ian Hanger QC报告:在我看来,如果HIP设计和实施得当,每次死亡都会,而且应该没有发生HIP的设计无疑是有缺陷的对于遇难和受伤的工人及其家人而言,后果是可怕的,更不用说在陆克文政府计划突然撤离后失去生计的企业和雇员</p><p>但是,这引起了皇家委员会的注意,该委员会特别指出该计划的设计为造成死亡和毁灭的一个因素是值得注意的许多日常系统设计的意图最终,无意中产生了死亡和伤害这包括工作场所,卫生系统和医院,体育活动和公路运输,仅举几例无论政府所谓的动机是什么对于皇家委员会的煽动,其调查结果可能会开创先河最终承认不良系统设计在产生经济或其他造成伤亡的情况中所起的作用政府目前乐于指出其前任的无能为力可能需要评估报告的潜在影响例如,大约250人被杀每年都有涉及重型车辆的撞车事故这使卡车成为澳大利亚最危险的职业之一</p><p>重型车辆货运系统定期,可预测和可靠地大规模地产生可避免的死亡和痛苦所以出了什么问题</p><p>司机疲劳和困倦被认为是卡车运输事故的40%,而不是简单地指责个别驾驶员入睡,人们越来越认识到系统设计因素在产生增加疲劳和碰撞风险的条件方面具有重要意义来自研究的压倒性信息货运系统的基础是基于性能的每公里或每次旅行“计件工资”支付鼓励司机继续驾驶而牺牲“非生产性”活动,如睡眠和休息时间,维护或安全检查尽管令人信服计件支付在驾驶员疲劳中的作用的证据,支付与安全之间的冲突往往受到行业团体的挑战运输工会一般主张额外的系统监管,以确保满足或维持安全标准所有者 - 司机,货运公司和行业机构但是,已经表现出对更灵活,放松管制的环境的偏好对个别公司和司机的安全责任在政治上,道路安全薪酬法庭的设立和最近提出的审查也发生了这种紧张关系显然这是一个影响货运设计和安全的决定</p><p>系统如果重型车辆坠毁,死亡和伤害在法​​庭撤销后增加,它对货运网络设计的影响是否会引起与HIP收到的同样的关注</p><p>考虑到补偿金支付百分比的盘旋律师可能会这么认为家庭绝缘计划因为它设计了激励危险的行为如果皇家委员会达成另一种观点 - 工人安全的责任完全在于个人和公司和系统设计与其最终的致命结果几乎没有关系 - 政府或公众不太可能认为这是一个可接受的发现</p><p>这种折扣系统设计因素和责备个人的倾向适用于许多其他领域工人和公共安全似乎在很大程度上是为了逃避我们</p><p>虽然来自皇家委员会的责备和反责任的政治在公众视线中发挥作用,但几乎没有报告伤害和死亡将继续发生在其他制造它们的系统的手中明天,第二天和第二天,交通工具中将有多人死亡和受伤事件这些数字是规则的,可预测的和可避免的 然而,作为一个社会,我们似乎完全愿意接受它们,几乎作为开展业务的成本</p><p>任何人都认为我们当前的运输系统,即产生这种持续不幸的运输系统,....

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